Der grüne Star (Glaukom)

Der grüner Star (Glaukom), eine Erkrankung des Sehnervs, ist eine der häufigsten Erblindungsursachen in den Industrienationen. Das Glaukom verläuft meist schmerzlos, schleichend und anfangs unmerklich. Charakteristisch ist ein kontinuierlicher, unwiederbringlicher Verlust von Sehnervenfasern. Diese Nervenfasern sind für die Weiterleitung der Sehreize zum Gehirn verantwortlich. Je mehr Nervenfasern untergehen, umso weniger Sehreize erhält das Gehirn vom Auge zur Bildverarbeitung. Als Folge entstehen charakteristische Gesichtsfeldausfälle, die unbehandelt zur Erblindung führen.
Dieser Verlust von Sehnervenfasern ist am Sehnervenkopf (Papille) im fortgeschrittenen Stadium als zunehmende Aushöhlung (Exkavation) erkennbar.

Anatomie

Anatomisch werden Offenwinkel- und Engwinkel-Glaukome unterschieden. Diese Einteilung basiert auf dem Winkel zwischen Hornhautrückfläche und Irisvorderfläche. Im so genannten Kammerwinkel befindet sich das Trabekelwerk, durch das das Kammerwasser das Auge über den Schlemm-Kanal verlässt.
Offenwinkelglaukome sind weit häufiger und verlaufen meist über viele Jahre, sind schmerzfrei und bleiben daher häufig unbemerkt, während die selteneren Engwinkelglaukome zum schmerzhaften Glaukomanfall führen können, bei dem unbehandelt innerhalb kurzer Zeit eine Erblindung droht.

Häufigkeit

Das Glaukom ist eine der häufigsten Erblindungsursachen. 500.000 Deutsche leiden nachweislich an einem durch erhöhten Augeninnendruck verursachten Glaukom, 10 Prozent davon droht die Erblindung. Patienten mit Glaukom bei normalem Augeninnendruck (Normaldruckglaukom, ca. 30 - 45% aller Glaukome) sind in dieser Untersuchung nicht erfasst. Der Berufsverband der Augenärzte weist darauf hin, dass die Dunkelziffer in diesem Bereich sehr hoch ist. Es wird davon ausgegangen, dass in Deutschland insgesamt etwa 1 Million Menschen von einem Glaukom betroffen sind.

Augeninnendruck

Im Ziliarkörper des Auges wird das Kammerwasser produziert und an die hintere Augenkammer des Auges abgegeben. Es gelangt durch die Pupille in die vordere Augenkammer und fließt durch das Trabekelwerk über den Schlemm-Kanal ab. Das Verhältnis von Kammerwasserproduktion zu Kammerwasserabfluss bestimmt den Augeninnendruck.
Der normale Augeninnendruck liegt zwischen 10 und 21 mm Hg, Schwankungen im Tagesverlauf um bis zu 5 mm Hg sind normal. Der Augeninnendruck steigt bei Europäern mit dem Alter an.

Ursachen

Eine Ursache für das Offenwinkelglaukom ist eine chronische Durchblutungsstörung des Sehnervs, die häufig durch einen erhöhten Augeninnendruck hervorgerufen wird. Ursache eines erhöhten Augeninnendruckes ist eine Störung des Kammerwasserabflusses aus der vorderen Augenkammer. Dadurch ergibt sich eine Druckerhöhung im Auge die zu einem erhöhten Druck auf die empfindlichen Sehnervenfasern führt. Der Sehnervenkopf, die Stelle, an der alle Nervenfasern der Netzhaut zusammenlaufen und das Auge in Richtung Gehirn verlassen, ist besonders sensibel. Werden die Nervenfasern an dieser Stelle nicht mehr genügend mit Sauerstoff und anderen Nährstoffen versorgt, sterben diese bei entsprechend langer Unterversorgung ab.
Bei ausreichender Durchblutung der Gefäße des Sehnervenkopfes kann ein höherer Augeninnendruck toleriert werden, bei niedriger Durchblutung kann bereits ein niedriger Augeninnendruck zum Fortschreiten eines Glaukoms führen (Normaldruckglaukom). Besonders ungünstig ist die Verbindung aus hohem Augeninnendruck und niedriger Durchblutung des Sehnervenkopfes. Da sowohl Augeninnendruck als auch Durchblutung schwanken können, ist sowohl der absolute Wert beider Parameter als auch die Dauer ungünstiger Druck- bzw. Durchblutungsverhältnisse von Bedeutung.

Alle Bedingungen, die einerseits zu erhöhtem Augeninnendruck oder andererseits zu reduzierter Durchblutung des Sehnervenkopfes beitragen, können also ein Glaukom verursachen. Zu den ersteren zählen vor allem Störungen in der Funktion des Trabekelwerks, der (zu) niedrige Blutdruck oder der überbehandelte Bluthochdruck und andere Erkrankungen, die die Durchblutung einschränken (Arteriosklerose, Herzrhythmusstörungen, Diabetes mellitus etc).
Insbesondere Phasen zu starker nächtlicher Blutdruckabsenkung können hier zu einer Verschlechterung der Erkrankung beitragen.
Neurodegeneration und oxidativer Stress beeinflussen zusätzlich das Krankheitsgeschehen.

Die individuelle Kombinationen dieser Faktoren definiert die kritische Schwelle, die das Fortschreiten des Glaukoms bestimmt.

Die Schädigung des Sehnervs beim Glaukom, sichtbar an einer charakteristischen Aushöhlung des Sehnervenkopfes, betrifft zuerst die Nervenfasern der mittleren Netzhautperipherie und schreitet langsam zum Zentrum hin fort. Sind etwa 70% der Nervenfasern betroffen, bilden sich bogenförmige Gesichtsfeldeinschränkungen im mittleren Gesichtsfeld aus, die selbst im fortgeschrittenen Stadium vom Patienten oft nicht wahrgenommen werden.

Der Augeninnendruck kann mit unterschiedlichen Methoden erfasst werden (Applanationstonometrie nach Goldmann, Pneumotonometrie). Dabei wird die Kraft gemessen, die für eine definierte Abplattung (mechanisch oder per Luftstoß) der - zuvor medikamentös betäubten - Hornhaut erforderlich ist. Das Messergebnis wird von der Hornhautdicke des Patienten beeinflusst. Bei einer dickeren Hornhaut werden höhere Werte, bei einer dünneren Hornhaut niedrigere Werte als tatsächlich vorhanden gemessen. Daher ist eine zusätzliche Messung der Hornhautdicke erforderlich, der tatsächliche Augeninnendruck muss über einen entsprechenden hornhautspezifischen Korrekturfaktur aus den Rohdaten der gemessenen Druckwerte errechnet werden. Da der Augeninnendruck im Tagesverlauf schwankt, können mehrere, über den Tag und ggf. die Nacht verteilte Messungen erforderlich sein (Tages- und Nachtdruckprofil).

Die alleinige Messung des Augeninnendruckes genügt weder für Diagnosestellung bzw. -ausschluss noch zur Verlaufsbeurteilung. Folgende zusätzliche Untersuchungen sind ergänzend erforderlich:

• Messung der Durchblutung des Sehnervs

• Messung und Beurteilung des Augenhintergrundes im dreidimensionalen Bild: Das Ausmaß der Schädigung des Sehnervens wird anhand der Größe und Form der Aushöhlung des Sehnervenkopfes bestimmt. Der eigentliche Wert dieser Untersuchungen liegt in der reproduzierbaren Verlaufsuntersuchung, die eine frühzeitige Therapieanpassung ermöglicht

• Gesichtsfelduntersuchung: Gesucht wird nach charakteristischen, bogenförmigen (glaukomtypischen) Ausfällen

Primäre Offenwinkelglaukome

Als primäre Offenwinkelglaukome werden Offenwinkelglaukome bezeichnet, die nicht als Folge einer anderen Augenerkrankung auftreten.

Primär chronisches Offenwinkelglaukom

Das primär chronisches Offenwinkelglaukom ist die häufigste Form des Glaukoms. Typischerweise tritt es ab dem 40. Lebensjahr auf, kann aber schon früher beginnen. Familiäre Häufung, also eine veranlagungsbedingte (genetische) Komponente, ist bekannt. Bei dieser Form des Glaukoms kommt es zu einer Abflussbehinderung direkt im Abflussbereich des Kammerwinkels durch degenerative Veränderungen. Der Druck im Augapfel erhöht sich langsam über Jahre, der Patient hat in der Regel keine Beschwerden.

Eine besondere Form des primär chronischen Offenwinkelglaukoms ist das Normaldruckglaukom. Hier tritt eine fortschreitende Sehnervenschädigung trotz überwiegend normaler Augeninnendruckwerte auf. Durch verschiedene Faktoren wird die lokale Durchblutung am Sehnervenkopf so eingeschränkt, dass die Sehnervenfasern ebenfalls geschädigt werden.

Angeborenes (juveniles, kongenitales) Glaukom

Durch Entwicklungsstörungen des Kammerwinkels während der Embryonalzeit kommt es zu einer Abflussstörung des Kammerwassers. Dies kann in Kombination mit anderen Fehlbildungen des Körpers auftreten. Der erhöhte Augeninnendruck kann zu einer ein- oder beidseitigen Vergrößerung des Augapfels führen. Bei Verdacht auf ein angeborenes Glaukom muss frühzeitig eine Untersuchung, Augeninnendruckmessung und ggf. rechtzeitige Operation durchgeführt werden, um eine Schädigung des Sehnervs zu verhindern.

Sekundäre Offenwinkelglaukome

Entstehen Offenwinkelglaukome als Folge anderer Erkrankungen, spricht man von sekundären Offenwinkelglaukomen. Dies ist der Fall bei Verletzungen oder Entzündungen des Auges, intraokularen Tumoren, bei Gefäßneubildungen im Kammerwinkel z.B. infolge eines Diabetes mellitus oder bei entsprechend veranlagten Menschen nach Einnahme bestimmter Medikamente (z.B. Kortison), sog. Steroid-Respondern.

Engwinkelglaukom

Das Engwinkelglaukom entsteht durch eine Abflussstörung des Kammerwassers als Folge eines engen Winkels zwischen Regenbogenhaut und Hornhaut, also vor dem Trabekelwerk. Das Ausmaß der Verengung kann schwanken z.B. durch die Veränderung der Pupillenweite und damit der Dicke der Regenbogenhaut. Durch die Abflussstörung kommt es periodisch oder ständig zu einem erhöhten Augeninnendruck, der schließlich zur Sehnervenschädigung führt. Menschen mit höherer Weitsichtigkeit (kürzeres Auge: engerer Kammerwinkel) und fortgeschrittenem grauen Star (dickere Linse) sind eine Risikogruppe. Bestimmte Medikamente (Anticholinergica - z.B. einige Antidepressiva oder Antiemetika) können zu einer Pupillenerweiterung und damit zu einem Augeninnendruckanstieg und evtl. zu einem Glaukomanfall führen.

Glaukomanfall

Der Glaukomanfall beruht auf einer plötzlichen Verminderung des Kammerwasserabflusses aufgrund einer Verlegung des Kammerwinkels durch die Iris. Als Folge steigt der Augeninnendruck stark an, der betroffene Augapfel fühlt sich beim Tasten häufig steinhart an. Typische Beschwerden sind: Plötzlicher Sehverlust, Sehen von Farbringen im Gegenlicht, starke Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und evtl. Herzrhythmusstörungen. Meist ist nur ein Auge betroffen. Der Anfall kann nach wenigen Stunden auch ohne Behandlung abklingen und in Abständen wiederkehren aber auch - unerkannt - über Tage anhalten.

Behandlung

Werden glaukomtypische Schäden am Sehnerven festgestellt, muss eine dauerhafte Augeninnendrucksenkung erfolgen. Eine Schädigung des Sehnerven entsteht in der Regel bei chronischer Überschreitung eines kritischen Augeninnendruckes, einer Minderversorgung mit Nährstoffen (gestörte Durchblutung), Neurodegeneration und / oder erhöhtem oxidativem Stress. Der kritische Augeninnendruck ist individuell unterschiedlich und muss im Krankheitsverlauf durch engmaschige Kontrollen erst individuell gefunden und durch eine angemessene Behandlung möglichst dauerhaft unterschritten werden. Ergänzend sind die Durchblutung des Sehnervs zu optimieren, Begleiterkrankungen einzustellen (internistische Mitbehandlung), neurodegenerative Komponenten zu ermitteln und den oxidativen Stress zu reduzieren. Therapieziel ist das Verhindern eines Fortschreitens der Erkrankung, bereits aufgetretene Schäden (Gesichtsfelddefekte) können nicht wieder rückgängig gemacht werden.
Die Behandlung beginnt mit Augentropfen (Wirkstoffe: Beta-Blocker, Cholinergika, Alpha-Sympathomimetika, Carboanhydrasehemmstoffe, Prostaglandine), die mit unterschiedlichem Wirkansatz allein oder in Kombination den Augeninnendruck senken und teils die Durchblutung des Sehnerven verbessern.

Bei Sekundärglaukomen kann zusätzlich die Therapie der Grunderkrankung erforderlich sein.

Stellen sich medikamentös keine befriedigende Augeninnendrucksenkung und Durchblutung ein, muss zügig ein für den Patienten geeignetes Operationsverfahren (Laser, chirurgisch) gewählt werden.

Zusätzlich kann der Augeninnendruck nach Durchführung einer Operation des grauen Stars sinken, da die verwendete Kunststofflinse eine geringere Dicke als die eigene Linse hat und somit indirekt Platz am Kammerwinkel geschaffen wird.

Vorsorge

Zur Vorsorge sind regelmäßige Untersuchungen bei ihrem Augenarzt erforderlich. Ziel ist, die Erkrankung noch vor einer funktionellen Beeinträchtigung, also im Frühstadium zu erkennen. Durch rechtzeitige Behandlung kann ein Fortschreiten und letztendlich die Erblindung in den meisten Fällen verhindert werden. Ab dem 40. Lebensjahr sollte die Vorsorgeuntersuchung einmal jährlich durchgeführt werden. Eine frühere Vorsorgeuntersuchung ist bei folgenden Risikofaktoren sinnvoll:

• Verminderte Durchblutung des Sehnervs - häufig bei Durchblutungsstörungen (Vasospasmen) an den Gliedmaßen (kalte Hände / Füße) Migräne, Tinnitus

• Relativ oder absolut erhöhter Augendruck

• Hohes Lebensalter

• Hohe Kurzsichtigkeit (Offenwinkelglaukom)

• Hohe Weitsichtigkeit (Engwinkelglaukom bzw. Glaukomanfall)

• Niedriger und schwankender Blutdruck (Normaldruckglaukom)

• Hoher Blutdruck

• Familiäre Veranlagung

• Diabetes mellitus

• Deutsches Grünes Kreuz: Glaukom sowie kostenlose Glaukom-Hotline

grüner Star (Glaukom)